每日报道：国家医保局发布按病种付费3.0版分组方案

9月2日，国家医保局举行按病种付费3.0版分组方案新闻发布会，正式发布按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费3.0版分组方案。这是继2019年的1.0版分组、2024年2.0版分组方案之后，对分组方案的又一次系统性优化。

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与2.0版相比，3.0版分组导向更清晰，分组更精细，标准更匹配临床实际。ADRG核心分组从409组增至492组，DRG细分组从634组增至825组，康复学科、疼痛学科等新增了多个分组，对机器人辅助手术进行细分，为技术创新应用提供正向支付预期。同时，3.0版更加重视“一老一小”群体，对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分。DIP分组方面，DIP 3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组，但覆盖病例数反而从92%提升至95%。

分组导向更清晰

DRG/DIP分组方案是医保按病种付费的重要技术基础。据了解，2019年开始，国家医保局启动按病种付费改革工作，改革之初，国家医保局就制定印发了国家版的DRG分组方案和DIP病种库(1.0版)，并于2024年发布了2.0版分组方案。

据国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，随着改革深入推进和临床技术不断发展，新药品、新耗材、新技术持续应用，疾病诊疗方式和医疗资源消耗也在发生变化。2.0版分组实施以来，医疗机构、医务人员和地方医保部门都陆续提出了一些完善分组的意见建议。为此，医保部门积极回应临床需求，按照分组方案动态调整机制，组织开展了3.0版分组方案的调整工作。

与2.0版相比，3.0版分组方案导向更清晰，分组更精细，标准更匹配临床实际。北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍称，在分组方面，ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。如康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组；介入治疗等操作新增33个分组；此外还新增了高难度联合手术分组；单双侧手术进行细分；血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来单独成组等。同时，更加重视“一老一小”特殊群体。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右，无痛分娩也有了3个独立的分组。

对创新技术的支持更加明确。3.0版针对机器人辅助手术进行细分，颜冰表示，机器人手术本身耗材贵，技术难度高，单独成组精准匹配其高价值和高技术难度，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。

此外，3.0版的入组逻辑进一步优化，更加贴合临床实际。同时，精简了合并症和并发症清单，严重合并症和并发症的数量比2.0版减少了近3000个，一般合并症和并发症的数量减少了1500多个。

首次明确158个基层病种

除了DRG分组实现了精细化升级，DIP 3.0版分组也进行了一定优化，DIP 3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组。

据首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍介绍，DIP 3.0版国家病种库包含的核心病种确实减少了接近一半，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。

对于减少的主要原因，应亚珍称，这是基于对病种数据的持续观察分析、地方改革经验积累、临床新技术应用带来的治疗操作变化等，以临床特征相似和资源消耗相近为原则，对部分主诊、部分手术操作进行了合并。总体考虑包括制定先期分组，增强整个分组体系的稳定性；在诊断归类等情形中宜粗则粗做“并项”；对于主要诊断相同，但因病情严重程度、治疗方式不同等因素导致资源消耗差异较大的病例，通过其他诊断进行细分。

“结果来看，分组流程更加清晰，病种颗粒度更加契合临床实际，分组效能更高，对编码行为正向引导作用更好，与DRG分组技术融合发展的导向得到体现，对DIP地方病种库建设的指导意义更强，为DIP支付更加科学、精准奠定了基础。”应亚珍表示。

此外，据国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍，考虑当前基层机构的服务能力，也着眼未来群众的现实需要，在国家层面上首次出台了基层病种，第一批基层病种包括DRG基层病组31个和DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。各地也会参考国家公布的基层病种，结合当地医疗卫生资源布局、基层服务能力和居民医疗服务需求，合理确定本地的基层病种。

陈凯表示，基层病种确定后，按照有关政策要求，医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，进一步强化对基层的支持，引导更多患者优先到基层就医，更好推动分级诊疗制度建设。

关键词： 分组 病种 医保 基层